予約・お問い合わせ｜東京のがん免疫療法なら【ICVS東京クリニック】まで

完全予約制のため、治療をご希望の方はお問い合わせください。
医療相談は、お電話・オンライン・直接対面のいずれかにて承ります。ご希望の方は、以下のフォームよりご予約のお申込みをお願いします。
※お電話による1回目の医療相談は無料となります。

医療相談・お問い合わせフォーム

＜受付方法＞

下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください

＜注記＞

• 当院からの連絡方法は原則メール対応になります。
• 原則として診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
• 万一、5日以上経ってもこちらからの連絡が無い場合、 お手数をおかけいたしますが当院（TEL:03-3222-0551）までご連絡ください。

種別必須

医療相談のお申し込み お問い合わせ その他

お名前（漢字）必須

フリガナ必須

メールアドレス必須

電話番号必須

- -
※日中にご連絡がつくお電話番号をお願いします。

ご住所

北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
※市町村のみご記入ください

【For overseas residents】

Please fill in your country of residence

患者さまとのご関係

本人 配偶者・パートナー 親子・きょうだい 親族・親戚 知人・友人 その他

その他の記入欄

患者さまのご年齢

生年月日 西暦 大正 昭和 平成 令和 　
年　 月　 日

患者さまの症状

(1) 病期

(2) 病名

(3) 転移の有無

有 無
転移ありの場合は転移場所

(4) 手術療法

有 無

(5) 化学療法

有 無

(6) 放射線療法

有 無

医療相談のご予約（医療相談をご希望の方はご記入ください）

＜相談方法＞

お電話 オンライン 直接対面

＜ご希望日＞

第一希望　 月 日
第二希望　 月 日
第三希望　 月 日
最短日での相談希望

＜注記＞
※ご予約は7営業日前にお願いいたします。
※混雑状況により相談日のご希望に沿えない場合がございます。ご了承ください。

資料のご請求

郵送希望 ダウンロード ダウンロード

送付先住所
〒 -

ICVS東京クリニックを知ったきっかけ必須

紹介 HP SNS その他

その他の記入欄

ご紹介者のお名前

お問い合わせ・ご連絡内容必須

プライバシーポリシー

以下に記載する当院個人情報の取り扱いについてお読みいただき、
ご理解、ご同意いただだいた上でご利用をお願いいたします。

基本的な考え方

当院では、ホームページにおいて提供するサービス（当ホームページによる情報提供、各種お問い合せ等）の円滑な運営に必要な範囲で、当ホームページを利用される皆様の情報を収集しています。収集した情報は利用目的の範囲内で適切に取扱います。

個人情報の収集について

この個人情報保護方針に述べられている「個人情報」とは、氏名、住所、電話番号、メールアドレス、 当ホームページのアクセス記録等の特定の個人を識別することができる情報をいいます。当ホームページでは、お問い合せいただく際、皆さまの個人情報を収集することがあります。当院による個人情報の収集はあくまで皆さまの自発的な提供によるものであり、皆さまが個人情報を提供された場合は、当院がこの個人情報保護方針に則って個人情報を利用することを、皆さまが許諾したものとします。ただし当院は、開示されている事と異なった方法で、本人に許可なく個人情報を第三者に開示することはございません。

個人情報の利用について

個人情報を収集する場合には、収集の目的を明確にします。問合せに対する回答、サービスの詳細な資料請求等、皆さまの要望に応じたサービスを提供する目的で利用を行います。また、当院から皆さまへのご連絡としてEメールや、電話等で情報をご提供する場合があります。

個人情報の共有について

当院は、皆さまの個人情報を原則として皆さまの許可なく第三者に提供することはありません。但し、メール配信等に関する資料請求として第三者に委託することがあります。また、裁判所、警察、消費者センター、あるいは、これらに準じた権限を持った機関から合法的な要請がある場合は、これに応じて情報を開示させていただきます。

リンクについて

当ホームページは、いくつかの外部サイトへのリンクを含むことがありますが個人情報を共有するものではありません。リンク先ホームページにて行われる個人情報の収集に関しては当院では一切責任を負えませんので、リンク先ホームページのプライバシーポリシーを必ずご参照ください。

個人情報保護に関する意見・苦情・異議申し立てについて

皆様が、当ホームページで掲示した個人情報保護方針を守っていないと思われる場合には、当院へご連絡ください。

Japan