お問合せ｜東京のがん免疫療法なら【ICVS東京クリニック】まで

お問合せフォーム

＜受付方法＞

下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください

＜注記＞

• 当院からの連絡方法は、原則メール対応になります。診療時間内のご対応とさせていただきますので、ご了承ください。
• 万一、5日以上経ってもこちらからの連絡が無い場合、 お手数をおかけいたしますが当院（TEL:03-3222-0551）までご連絡ください。

ご記入者と患者様とのご関係必須

本人 配偶者・パートナー 親子・きょうだい 親族・親戚 知人・友人 その他

その他の記入欄

ご記入者の氏名（漢字）必須

ご記入者の氏名（フリガナ）必須

メールアドレス必須

電話番号必須

- - ※日中にご連絡がつくお電話番号をお願いします。

ICVS東京クリニックを知ったきっかけ必須

紹介 ホームページ・インターネット検索 その他

ご紹介者名またはご紹介クリニックの名称

ホームページの印象など、よろしければ当院にお問合せ下さる理由もご記入いただけましたら、今後の参考にいたします

対象の患者様の氏名（漢字）必須

対象の患者様の氏名（フリガナ）必須

患者様の居住地必須

北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

患者様の生年月日必須

西暦 昭和 平成 令和 　
年　 月　 日

患者様の性別必須

男性 女性

患者様の症状必須

(1) 病名

(2) 病期

患者様の資料について必須

現在お持ちの資料にチェックをしてください。
※画像データ、血液検査結果については、検査日の記載をお願いいたします。
PET-CT MRI CT 血液検査 病理結果 紹介状/診療情報提供書 その他（自由記入）

検査日をご記入ください

その他の詳細をお書きください

ご希望：下記のいずれかをお選びください

HITV医療相談（患者様の症状について、電話、オンライン、または面談で、医師とお話いただきます） 事前診断（患者様の最新の画像や診断書類を医師が拝見し、HITV治療の適応可否を手紙にて回答します） ※ 事前診断をご希望で、データ送付の前に確認したいことがある場合は、下記の「お問い合わせ・ご連絡内容」にご記入の上、送信してください。

ご相談方法 : お電話 オンライン 直接対面
ご希望日（自由記入）:

　

＜注記＞
・医療相談ご希望日は、本日から７日以上あけてお願いします。
・混雑状況により相談日のご希望に沿えない場合がございます。ご了承ください。
・事前診断をご希望のかたには当院よりご連絡を差し上げますので、まずは送信ください。

資料のご請求 （ICVS東京クリニックとHITV療法のご紹介資料です）

ダウンロード 郵送希望 PDF版はこちら
※どちらも同じ資料です

送付先住所
〒 -

お問い合わせ・ご連絡内容

※こちらにご記入の質問内容は医師に伝えます。