お問合せ|東京のがん免疫療法なら【ICVS東京クリニック】まで

Contactお問合せ

ご相談予約・お問合せ

当院の診療はすべて予約制です。HITV 療法を含め、ご自身やご家族の腫瘍の治療法として相談をご希望の方は、下記のフォームにご記入の上、ご予約のお申し込みをお願いします。
このご相談は、お電話・オンライン・直接対面のいずれかにて承ります。(1時間程度)
医療相談の際は、相談費用 11,000 円(消費税込み)を申し受けます。
 

お問合せフォーム

<受付方法>

下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください

<注記>

  • 当院からの連絡方法は、原則メール対応になります。診療時間内のご対応とさせていただきますので、ご了承ください。
  • 万一、5日以上経ってもこちらからの連絡が無い場合、 お手数をおかけいたしますが当院(TEL:03-3222-0551)までご連絡ください。
ご記入者と患者様とのご関係必須

その他の記入欄
ご記入者の氏名(漢字)必須
ご記入者の氏名(フリガナ)必須
メールアドレス必須
電話番号必須
- - ※日中にご連絡がつくお電話番号をお願いします。
ICVS東京クリニックを知ったきっかけ必須

ご紹介者名またはご紹介クリニックの名称

ホームページの印象など、よろしければ当院にお問合せ下さる理由もご記入いただけましたら、今後の参考にいたします
対象の患者様の氏名(漢字)必須
対象の患者様の氏名(フリガナ)必須
患者様の居住地必須
患者様の生年月日必須
 
年  月 
患者様の性別必須

患者様の症状必須

(1) 病名

(2) 病期

患者様の資料について必須
現在お持ちの資料にチェックをしてください。
※画像データ、血液検査結果については、検査日の記載をお願いいたします。

検査日をご記入ください
その他の詳細をお書きください
ご希望:下記のいずれかをお選びください
※ 事前診断をご希望で、データ送付の前に確認したいことがある場合は、下記の「お問い合わせ・ご連絡内容」にご記入の上、送信してください。

ご相談方法 :
ご希望日(自由記入):

 

<注記>
・医療相談ご希望日は、本日から7日以上あけてお願いします。
・混雑状況により相談日のご希望に沿えない場合がございます。ご了承ください。
・事前診断をご希望のかたには当院よりご連絡を差し上げますので、まずは送信ください。

資料のご請求 (ICVS東京クリニックとHITV療法のご紹介資料です)
PDF版はこちら
※どちらも同じ資料です

送付先住所
-



お問い合わせ・ご連絡内容

※こちらにご記入の質問内容は医師に伝えます。

プライバシーポリシー

以下に記載する当院個人情報の取り扱いについてお読みいただき、
ご理解、ご同意いただだいた上でご利用をお願いいたします。

基本的な考え方
当院では、ホームページにおいて提供するサービス(当ホームページによる情報提供、各種お問い合せ等)の円滑な運営に必要な範囲で、当ホームページを利用される皆様の情報を収集しています。収集した情報は利用目的の範囲内で適切に取扱います。
個人情報の収集について
この個人情報保護方針に述べられている「個人情報」とは、氏名、住所、電話番号、メールアドレス、 当ホームページのアクセス記録等の特定の個人を識別することができる情報をいいます。当ホームページでは、お問い合せいただく際、皆さまの個人情報を収集することがあります。当院による個人情報の収集はあくまで皆さまの自発的な提供によるものであり、皆さまが個人情報を提供された場合は、当院がこの個人情報保護方針に則って個人情報を利用することを、皆さまが許諾したものとします。ただし当院は、開示されている事と異なった方法で、本人に許可なく個人情報を第三者に開示することはございません。
個人情報の利用について
個人情報を収集する場合には、収集の目的を明確にします。問合せに対する回答、サービスの詳細な資料請求等、皆さまの要望に応じたサービスを提供する目的で利用を行います。また、当院から皆さまへのご連絡としてEメールや、電話等で情報をご提供する場合があります。
個人情報の共有について
当院は、皆さまの個人情報を原則として皆さまの許可なく第三者に提供することはありません。但し、メール配信等に関する資料請求として第三者に委託することがあります。また、裁判所、警察、消費者センター、あるいは、これらに準じた権限を持った機関から合法的な要請がある場合は、これに応じて情報を開示させていただきます。
リンクについて
当ホームページは、いくつかの外部サイトへのリンクを含むことがありますが個人情報を共有するものではありません。リンク先ホームページにて行われる個人情報の収集に関しては当院では一切責任を負えませんので、リンク先ホームページのプライバシーポリシーを必ずご参照ください。
個人情報保護に関する意見・苦情・異議申し立てについて
皆様が、当ホームページで掲示した個人情報保護方針を守っていないと思われる場合には、当院へご連絡ください。





【お電話】

<受付時間>

9:00~12:00/13:00~17:00 土曜・日曜・祝日は除く

<受付番号>

TEL:03-3222-0551

<注記>

ご連絡いただく際には、お名前、生年月日、ご連絡先(お電話番号)、現在の症状をお知らせください。
※当日の混雑度合いにより電話対応が難しい場合がございますので、 メールフォームでのお問い合わせをおすすめいたします。